ENFERMEDAD DE MENIERE

La enfermedad de Meniere y la hidropesía endolinfática son trastornos del oído interno. Aunque se desconoce la causa exacta, es probable que resulte de una anormalidad de los fluidos del oído interno. En la mayoría de los casos, sólo hay un oído involucrado, pero hasta un 20% de los pacientes pueden tener ambos oídos afectados.

LOS SÍNTOMAS

Un paciente con hidropesía endolinfática puede experimentar una combinación de cualquiera de los siguientes síntomas descriptos.

Vértigo es el síntoma más problemático de la hidropesía endolinfática. El vértigo en hidropesía endolinfática puede derivar en ataques de una sensación de mareo y que puede resultar en náuseas y hasta vómitos. El vértigo puede durar sólo unos minutos o hasta varias horas. Durante estos ataques, el paciente es en general incapaz de realizar actividades de su día a día normalmente. Posteriormente puede presentarse somnolencia durante varias horas y una sensación de desequilibrio que puede durar varios días luego del ataque. Algunos pacientes no sufren ataques de vértigo pero sí padecen episodios de desequilibrio durante los cuales sienten como si su cabeza se encontrara bajo el agua o como si el suelo se estuviera moviendo.

Puede haber una pérdida auditiva intermitente durante la enfermedad, especialmente en los tonos bajos, pero una pérdida auditiva que involucre todos los tonos normalmente se desarrolla a través del tiempo. Es también común sentir incomodidad ante sonidos fuertes y sentirlos distorsionados en el oído afectado.

Una presión de fluido excesiva en los nervios auditivos puede también causar tinnitus. El tinnitus de hidropesía endolinfática puede sentirse como grillos de un tono alto, pero mayormente suena como un silbido de tono bajo que puede aumentar o disminuir en intensidad a medida que la presión del fluido aumenta o disminuye.

El incremento de presión de fluidos en el oído interno también puede resultar en una sensación de presión dentro del oído que no puede ser quitada tras limpiarse el oído.

Los síntomas de hidropesía endolinfática pueden ser solo molestias menores o convertirse en invalidantes, especialmente si los ataques de vértigo son severos, frecuentes y ocurren sin aviso. En pacientes que sufren con todos los síntomas recién descriptos, aplicamos el término enfermedad de Meniere, en honor al otólogo francés Prosper Meniere, quien fue el primero en describir el síndrome del oído interno en 1856.

Vea un video animado acerca de los fluctuantes síntomas de la enfermedad de Meniere.

¿CÓMO SE REALIZA EL DIAGNÓSTICO DE HIDROPESIA ENDOLINFÁTICA?

El diagnóstico de la enfermedad de Meniere suele realizarse identificando los síntomas fundamentales de llenura en el oído, pérdida auditiva fluctuante, episodios de vértigo y tinnitus. Además de una examinación de historial y física, se le pedirá que se someta a ciertos estudios de diagnóstico para descartar causas para sus síntomas que no sea un trastorno del oído. Esto puede ser en forma de pruebas sanguíneas, auditivas, rayos x, escaneo CT o de resonancia magnética del cerebro y oído interno o electrococleografía.

Quizás la prueba más importante para cualquier paciente con enfermedad de Meniere es audiometría en serie. La examinación audiométrica (prueba auditiva) se realiza para buscar determinados tipos de pérdida auditiva en el oído afectado. Debido a que la audición puede cambiar de un día a otro en pacientes con enfermedad de Meniere, se obtienen audiogramas durante diferentes visitas para buscar señales de niveles de audición fluctuantes que sean característicos de la enfermedad de Meniere. También se lleva a cabo una timpanometría para determinar si los síntomas de presión pueden estar siendo originados desde el oído medio en lugar de desde el oído interno.

Una electrococleografía puede indicar un incremento de la presión de fluido en el oído interno en algunos casos de hidropesía endolinfática. En esta prueba, se coloca un pequeño electrodo en el canal del oído cerca del oído interno. Los mínimos impulsos eléctricos desde las células auditivas en el oído interno son registrados, y se buscan cambios característicos en las condiciones de la presión del oído interno.

Es posible también realizar un ENG (electronistagmografía) y un VEMP (potenciales miogénicos vestibulares evocados). Del mismo modo en que un test de audición mide la función de las terminaciones del nervio auditivo, el ENG y el VEMP miden la fuerza y funcionamiento de las terminaciones nerviosas en el lado de equilibrio del oído interno. A través del tiempo, la función de equilibrio en un oído con enfermedad de Meniere irá decreciendo, y también la intensidad del vértigo. El ENG se realiza en un cuarto oscuro. Se colocan electrodos registradores cerca de los oídos. Los cables de los electrodos se adjuntan a una máquina similar a un monitor cardíaco. Se introduce agua tibia y fría suavemente dentro de cada canal auditivo. Dado que los ojos y los oídos trabajan de manera coordinada a través del sistema nervioso, se puede hacer una medición del movimiento ocular para probar el sistema de equilibrio. En un 50% de los pacientes, la función de equilibrio se ve reducida en el oído afectado. También pueden utilizarse otras pruebas de balance como el test rotacional o pruebas de plataforma de equilibrio para evaluar el sistema de equilibrio.

Es posible que se precise realizar una tomografía computada (escaneo CT) o una resonancia magnética (MRI) para descartar otras causas de algunos de los síntomas del paciente antes de que puedan ser atribuidos con certeza a una hidropesía endolinfática.

¿CÓMO ES POSIBLE TRATAR LA ENFERMEDAD DE MENIERE?

La causa de la enfermedad de Meniere aún no se conoce con certeza. Investigaciones recientes sugieren que trastornos de mantenimiento del equilibrio de iones en los fluidos del oído interno pueden ser la causa raíz de los síntomas de la enfermedad de Meniere. El oído interno en pacientes con enfermedad de Meniere suele estar enfermo debido a un factor agravante externo, como una alergia, una migraña típica o atípica, o problemas de cuello o mandibulares. Si es posible identificar la causa de irritación del oído interno en un paciente, evitar y tratar esa causa suele ser más fructífero que concentrarse en los síntomas del oído en sí mismos. Los tratamientos pueden incluir medicación, grandes cambios de dieta, cambios en el estilo de vida, introducción de medicamentos en el oído interno, y cirugía.

En pacientes sin causa identificable de su enfermedad de Meniere, una dieta baja en sales y un diurético pueden reducir la frecuencia y severidad de los síntomas. Para recibir un beneficio total del diurético es importante restringir el consumo de sal a menos de 1500 miligramos por día y tomar la medicación regularmente como se indique. Por favor compra un manual de nutrición que pueda ayudarte a aprender qué alimentos generalmente ingerimos que están cargados con sal. ¡No todas las comidas que poseen sal se sienten saladas!

Si está experimentando síntomas prominentes de equilibrio de hidropesía endolinfática, se le pueden sugerir algunos medicamentos como Antivert (nombre genérico: meclozina) o Valium (nombre genérico: diazepam) para dar alivio provisional durante episodios de desequilibrio. Si en su caso los síntomas de equilibrio son prominentes, aprenderá a ajustar su medicación al punto de síntomas causados por la transpiración de los oídos en cualquier momento dado. El uso de estos medicamentos no es en general una buena estrategia a largo plazo, pero pueden permitirle continuar su vida de forma productiva mientras se exploran otros tratamientos más eficientes.

La fludrocortisona es un medicamento que resulta eficiente para muchos pacientes con enfermedad de Meniere. Es largamente sabido que el oído interno responde positivamente a esteroides de azúcar llamados glucocorticoides, pero no funcionan como medicación a largo plazo debido a los efectos colaterales de los corticoides. Muchos oídos con enfermedad de Meniere responden a un esteroide mineral, fludrocortisona, que es bien tolerado por pacientes con presión sanguínea normal y funcionamiento renal y cardíaco también normal. La fludrocortisona ayuda tanto al oído interno que hace que los pacientes mejoren, a pesar de que la medicación les esté causando retener sales.

ENFERMEDAD DE MENIERE Y MIGRAÑA

Existe un interés cada vez mayor entre médicos de ENT en la conexión entre la migraña y la enfermedad de Meniere. Mientras que la prevalencia de migraña en la población de los Estados Unidos es del 13%, la prevalencia de migraña en pacientes con enfermedad de Meniere es 56%, y la prevalencia de migraña en pacientes con enfermedad de Meniere bilateral es 85%.

Hemos descubierto recientemente que los pequeños vasos sanguíneos en el oído interno son enervados por ramas del mismo nervio que enerva los vasos sanguíneos intracraneales severamente afectados en ataques de migraña. La estimulación eléctrica de este nervio trigémino ha causado cambios en el fluido del oído interno que pueden afectarle lo suficiente como para causar un problema como la enfermedad de Meniere. Muchos pacientes con migrañas y enfermedad de Meniere que son tratados eficientemente por migraña han experimentado una mejora en sus síntomas de Meniere.

Esta animación muestra cambios en el flujo sanguíneo y la extravasación de sustancias inflamatorias normalmente asociadas a la migraña ocurriendo en el oído interno. También pueden ocurrir cambios en el laberinto membranoso. Existe evidencia suficiente para soportar este mecanismo de migraña de la enfermedad de Meniere.

Para más información acerca de la migraña.

PERFUSIÓN DEL OÍDO INTERNO CON ESTEROIDES

En la mayoría de los pacientes, la actividad en el oído afectado responde positivamente a esteroides tomados de forma oral. Los esteroides orales, sin embargo, producen sólo alivio temporal y poseen otras consecuencias psicológicas que pueden tornarlas inaceptables para tratamiento a largo plazo. Se ha obtenido éxito al controlar síntomas introduciendo altas dosis de esteroides directamente en el oído interno. Este procedimiento, llamado Perfusión Dexametasona evita los efectos sistémicos de los esteroides orales.  El procedimiento es simple y seguro. El tímpano es visto bajo un microscopio y pequeños sectores son adormecidos con un anestésico aplicado con un pequeño hisopo. El oído medio es rellenado con una solución de esteroides de manera que tenga contacto con las membranas del oído interno. Este tratamiento puede producir un decrecimiento en los síntomas durante meses o años y puede ser repetido fácilmente, ya que el paciente puede ir a trabajar directamente el mismo día de la perfusión.

Perfusión del Oído Interno. Esta ilustración muestra el relleno de medicación en el oído interno difundido dentro del laberinto.

CIRUGÍA PARA HIDROPESIA ENDOLINFÁTICA

Es posible utilizar cirugía para controlar los síntomas que debilitan el equilibrio en casos de hidropesía endolinfática si no pueden ser controlados con medicamentos, tratamiento de causas subyacentes, o inyectando esteroides. Se suelen utilizar cuatro tipos de operaciones para el control de síntomas de vértigo severos.

El procedimiento de Descompresión de Saco Endolinfático es una operación que preserva la audición. Los ataques de vértigo son controlados en 3 de cada 4 pacientes, pero el control no resulta permanente en todos los casos. En esta operación, el oído interno es tratado a través de una incisión detrás del oído. Una pequeña porción del oído interno (saco endolinfático) que sobresale hacia el hueso detrás del oído, es descubierto y se coloca un pequeño drenado para aliviar al oído interno. El tiempo re recuperación luego de este procedimiento es corto comparado con el de otros. Mientras que la audición no es recuperada, la mayoría de los pacientes experimentan una mejora en la frecuencia, intensidad y duración de los episodios de vértigo, así como también una reducción en la sensación de oídos tapados. La cirugía de descompresión de saco endolinfático es seleccionada para pacientes que deseen resolver su problema de vértigo pero se encuentran reacios a considerar procedimientos que puedan llegar a dañar al funcionamiento del oído interno, a menos que todo el resto de los tratamientos haya fallado. Existe cierta sabiduría en esto, ya que la enfermedad de Meniere puede desarrollarse en el oído opuesto en un 15% a 20% de los casos.

Cirugía de Saco Endolinfático. Esta ilustración muestra el saco endolinfático. Se le ha colocado un drenaje silástico.

La cirugía de Oclusión de Conducto Endolinfático es una mejora factible técnicamente al procedimiento de descompresión del saco endolinfático, incrementando la tasa de respuesta al vértigo a 90%. Tal como sucede en una cirugía de saco convencional, el saco endolinfático es identificado pero luego seguido hasta detrás del oído interno al punto de contracción que permita la aplicación de clips para obstruirlo completamente. Si bien los niveles auditivos no mejoran, los puntajes de claridad de palabras han amentado considerablemente en muchos pacientes. Este procedimiento fue desarrollado en Canadá, y es practicado por mí, y por sólo unos pocos otros expertos en los Estados Unidos o cualquier otro lugar.

Oclusión de Conducto Endolinfático. Se coloca un clip de titanio a través del conducto endolinfático.

Neurotomía Vestibular es un procedimiento en el cual el nervio de equilibrio del oído afectado es cortado en su curso desde el oído interno hacia el cerebro. Los ataques de vértigo son curados de manera permanente en un 95% de los casos, y la audición es preservada en la gran mayoría de ellos. Se trata de un procedimiento neuroquirúrgico y no es muy frecuente desde la creación de la perfusión gentamicina del oído interno (ver a continuación), que obtiene resultados similares con menos riesgos.

La laberintoctomía es un procedimiento recomendado para aquellos que no posean una audición residual en el oído afectado. En esta operación, el oído interno es removido a través de una incisión detrás del oído. Esto resulta en una tasa de control de ataques de vértigo del 95%. La recuperación puede llevar entre tres y seis semanas dependiendo de la edad del paciente y de las demandas de su ocupación.

PERFUSIÓN DEL OÍDO INTERNO CON GENTAMICINA

Es posible realizar inyecciones del antibiótico Gentamicina a través del tímpano (Perfusión Gentamicina) para debilitar las terminaciones de los nervios de equilibrio del oído interno para que no puedan causar ataques de vértigo severos. Esta medicación es mucho más tóxica para el nervio de equilibrio que para los nervios auditivos, por lo cual puede ser utilizada en pacientes con buena capacidad auditiva bajo un nivel de riesgo aceptable. Este procedimiento ofrece un buen control del vértigo sin los riesgos de una anestesia general, y sin los gastos de hospitalización. Generalmente se requiere un período de recuperación de una semana, durante el cual el paciente realiza ejercicios diseñados para enseñarle al cerebro a funcionar con un laberinto débil.

La mayoría de los pacientes ven que los ataques luego de una perfusión gentamicina pasan a ser mucho más suaves y fáciles de controlar, sin verse imposibilitados de ser productivos en su trabajo. Si los ataques siguen siendo fuertes, es posible realizar una segunda perfusión, con un período de recuperación más sencillo. En nuestra clínica, en un 80% de los pacientes una sola perfusión resulta suficiente. La perfusión gentamicina también es conocida como Laberintoctomía Química.

Otras operaciones o tratamientos pueden ser aconsejados para casos particulares. Si se requiere un tratamiento quirúrgico, los riesgos y beneficios de una cirugía serán presentados detalladamente a usted. No existe ningún tratamiento quirúrgico para mejorar la pérdida auditiva o tinnitus asociados con hidropesía endolinfática.

INFORMACIÓN PROVISTA POR DR. MICHAEL TEIXIDO, MD

El Dr. Teixido es un Otorrinolaringólogo y Otólogo/Neurólogo con un interés especial en las condiciones médicas y quirúrgicas que afectan la audición y el equilibrio. Se encuentra activamente buscando alcanzar sus metas de avanzar en el estudio y entendimiento de los problemas que involucren a la audición y al equilibrio como resultado de condiciones auditivas hereditarias dentro de su propia familia.

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